Mes			Mestská  časť  Bratislava – Vrakuňa
Šíravská 7, 821 07 Bratislava 214
__________________________________________________________

Žiadosť o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní 
opatrovateľskej  služby

ŽIADATEĽ:
MENO:                                      PRIEZVISKO:                                      Č. OP: 
	
ADRESA TRVALÉHO POBYTU:                                                                    TEL.ČÍSLO:

KOREŠPONDENČNÁ ADRESA:
	
DÁTUM NARODENIA:                                         RODNÉ ČÍSLO:                          
	
ŠTÁTNA PRÍSLUŠNOSŤ:                                     RODINNÝ STAV:
	
DRUH A VÝŠKA POBERANÉHO DOCHODKU V €:

1. Druh poskytovanej sociálnej služby, ktorá sa má fyzickej osobe poskytovať:
•	Opatrovateľská služba

2. Forma sociálnej služby: 
•	Terénna

3. Deň začatia poskytovania opatrovateľskej služby(uveďte dátum):  ...................................

4. Čas poskytovania opatrovateľskej  služby (hodiace sa zaškrtnite):
•	Na dobu určitú (uveďte dátum): od: ........................................do: ..................................
•	Na dobu neurčitú

5. Žiadateľ o poskytovanie opatrovateľskej služby  býva (hodiace sa zaškrtnite):
•	Rodinný dom – vlastník, spoluvlastník, nájomca
•	Byt – vlastník, spoluvlastník, nájomca
•	Podnájom

6. Osobné záujmy žiadateľa o poskytovanie opatrovateľskej  služby:..................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Spoločne posudzované osoby žijúce v spoločnej domácnosti so žiadateľom (manžel/ka, rodičia):
Meno a priezvisko	Príbuzenský pomer	Dátum	Adresa trvalého bydliska
	k žiadateľovi	narodenia	telefónne číslo
1. ...................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................
3.....................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................

8. Osoby s vyživovacou povinnosťou k žiadateľovi (manžel/ka, rodičia):
Meno a priezvisko	Príbuzenský pomer	Dátum	Adresa trvalého bydliska
	k žiadateľovi	narodenia	telefónne číslo
1. ...................................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................................
3.....................................................................................................................................................
4. ...................................................................................................................................................

9. Ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony:
Meno a priezvisko zákonného zástupcu........................................................................................
Adresa: .................................................................................Tel. číslo:........................................
Číslo právoplatného rozhodnutia súdu:.........................................................................................

10. K žiadosti je potrebné doložiť:
•	Potvrdenie o príjme za predchádzajúci rok
•	Výmer o starobnom alebo invalidnom dôchodku
•	Doklad o majetkových pomeroch
•	Právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu
•	Právoplatný rozsudok súdu o pozbavení spôsobilosti na právne úkony
•	Iné doklady, ktoré sú podkladom na uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby

11. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu, resp. rodinného príslušníka):
Vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé a som si vedomý (á) právnych následkov uvedenia nepravdivých údajov.

12. Súhlas dotknutej osoby so spracovaním osobných údajov:
Týmto udeľujem súhlas mestskej časti Bratislava – Vrakuňa so spracovaním osobných údajov poskytnutých podľa zákona č. 18/2018  Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, ktoré sú uvedené v tejto žiadosti na účel uzavretia zmluvy o poskytovaní sociálnej služby. Súhlas so spracovaním osobných údajov  platí do jeho písomného odvolania. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať. 

V ............................................................., dňa: ............................................................................

Čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa: ...............................................................................
(zákonného zástupcu alebo rodinného príslušníka)

Potvrdí Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny:
V súčasnosti sú žiadateľovi poskytované nasledovné peňažné príspevky na kompenzáciu: 
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

V Bratislave, dňa .......................................	     	        ...........................................................
			         meno a priezvisko, podpis a pečiatka 
				       pracovníka ÚPSVaR

Vyhlásenie o majetku fyzickej osoby, ktorá žiada poskytovanie
opatrovateľskej  služby

Meno, priezvisko a titul: ............................................................................................................
Dátum narodenia:.......................................................................................................................
Rodné číslo: ................................................................................................................................
Bydlisko: ....................................................................................................................................

	Vyhlasuje na svoju česť, že vlastním / nevlastním*  majetok**  v hodnote presahujúcej 10 000.- €. 
	Uvedené údaje sú pravdivé a úplné, som si vedomý/vedomá právnych následkov nepravdivého vyhlásenia, ktoré vyplývajú z príslušných právnych predpisov.

V ....................................................................., dňa ....................................................................

................................................................                       ................................................................
Podpis fyzickej osoby, ktorá žiada 			                Podpis úradne osvedčil	
o poskytovanie opatrovateľskej služby

*   nehodiace sa prečiarknuť
**  za majetok sa považujú nehnuteľné veci a hnuteľné veci, vrátane peňažných úspor, a ak to ich povaha pripúšťa, aj práva a iné majetkové hodnoty. Za hodnotu je možné považovať len podiel majetku pripadajúci na prijímateľa sociálnej služby a osoby uvedené v 73 ods. 10 zákona o sociálnych službách

Za majetok fyzickej osoby sa nepovažujú:
a)	nehnuteľnosť, ktorú prijímateľ sociálnej služby užíva na trvalé bývanie,***
b)	nehnuteľnosť, ktorú užívajú na trvalé bývanie:
1.	manžel (manželka) prijímateľa sociálnej služby
2.	deti prijímateľa sociálnej služby
3.	rodičia prijímateľa sociálnej služby
4.	iná fyzická osoba na základe práva zodpovedajúceho vecnému bremenu
c)	poľnohospodárska pôda a lesná pôda, ktorú prijímateľ sociálnej služby užíva pre svoju potrebu,
d)	garáž, ktorú prijímateľ sociálnej služby preukázateľne užíva, 
e)	hnuteľné veci, ktoré tvoria nevyhnutné vybavenie domácnosti, hnuteľné veci, ktorými sú ošatenie a obuv, a hnuteľné veci, na ktoré sa poskytla jednorazová dávka v hmotnej núdzi alebo peňažný príspevok na kompenzáciu sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia,
f)	osobné motorové vozidlo, ktoré sa využíva na individuálnu prepravu z dôvodu ťažkého zdravotného postihnutia,
g)	hnuteľné veci, ak by bol ich predaj alebo iné nakladanie s nimi v rozpore s dobrými mravmi.

***Na účely platenia úhrady za celoročnú pobytovú sociálnu službu uvedenú v § 34, 35, 38 a 39 zákona č. 448/2008 o sociálnych službách sa prihliada aj na nehnuteľnosť, ktorú prijímateľ sociálnej služby užíva na trvalé bývanie pred začatím poskytovania sociálnej služby.