VYHLÁSENIE O ZÁKAZE POSKYTOVANIA ÚDAJOV
Titul, meno, priezvisko	Rodné číslo	
Adresa trvalého pobytu Obec	Dátum narodenia	
Časť obce	Súpisné čislo	Čislo občianskeho preukazu	
Ulica	Orientačné číslo		
Okres	Stát		
Zakazujem poskytovanie údajov o svojej osobe na dobu (uveďte dátum lehoty, maximálne na 3 roky) od - do:	
Dátum	Podpis		
Záznamy ohlasovne			
Dátum	Pečiatka	Podpis